Dr. Pablo A. Gómez Morell
1. Introducción
Como presentación del tema de los sustitutos cutáneos en el tratamiento de grandes quemados será bueno definir previamente dos conceptos, tales como: la finalidad del tratamiento quirúrgico y la dificultad para realizarlo.
La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitución de la piel dañada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y funcionales.(1)
La dificultad en el tratamiento quirúrgico de un paciente con extensas y profundas quemaduras es la desfavorable relación, que en muchos pacientes se produce, entre la zona dadora disponible y la superficie a injertar.
Por otra parte, desde hace décadas se sabe del beneficio del desbridamiento precoz en el tratamiento de los pacientes quemados.(2) A finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 aparecen autores que preconizan no sólo el desbridamiento precoz sino, además, de grandes extensiones.(3) Otros especialistas han demostrado la importancia del desbridamiento precoz en la modulación de la respuesta inflamatoria del paciente quemado.
Por todo ello, el tratamiento quirúrgico actual del gran quemado nos obliga a realizar grandes y precoces desbridamientos, dejando extensas zonas corporales sin cobertura cutánea. De ahí la importancia que los sustitutos cutáneos tienen en la actualidad.
2. Tipos de sustitutos cutáneos
Según su composición, pueden ser epidérmicos (sólo tienen queratinocitos); dérmicos (sólo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis). Según su procedencia pueden ser biológicos (xenoinjertos, homoinjertos y autólogos) o sintéticos (manufacturados en un laboratorio o industria). Según su durabilidad pueden ser temporales (no suponen una cobertura definitiva) o permanentes (la cobertura es definitiva).
Los temporales son aquellos que bien por su composición (degradables por el huésped) o bien por su origen (los que no son del propio paciente y serán rechazados por la respuesta inmunológica del huésped), sólo nos aportan una cobertura temporal, de unas semanas.
Los permanentes son aquellos que no van a ser degradados ni rechazados por el huésped; por tanto, aportarán una cobertura definitiva. En la actualidad, sólo el injerto cutáneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tiene esas cualidades.
En función de su composición, los sustitutos cutáneos (SC) pueden clasificarse en epidérmicos, dérmicos y compuestos.
Los SC epidérmicos sólo aportan epidermis. El ejemplo típico es el cultivo de queratinocitos autólogos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel. Creo que ello es un grave error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos o células epidérmicas y lo que se obtiene es una multicapa de queratinocitos de difícil transporte y prendimiento en el paciente. Precisamente, para favorecer el transporte desde los centros de ingeniería tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde se utilizan), son colocados sobre un armazón biológico que carece de la estructura de dermis; sin embargo, a este pack de cultivo de queratinocitos más soporte biológico muchos centros de bilogía tisular insisten en llamarlo piel cultivada.
Los SC dérmicos aportan sólo dermis. Ésta es una importante capa de la piel de la cual depende la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad estética y funcional de la piel y de la futura cicatriz dependerá de la calidad de la dermis, y como ésta no puede ser regenerada espontáneamente por el paciente y carece de capacidad antigénica para recuperar el grosor tras una quemadura profunda y extensa, podemos utilizar regeneradores dérmicos u homodermis.
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