Quemados

Criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado

Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción

En las últimas décadas, los avances en el manejo de accidentados han mejorado la supervivencia y re­ducido la morbilidad en el paciente traumático y los grandes quemados. El tratamiento integral de estos últimos se ha concentrado en las llamadas unidades de quemados donde, de forma monotemática, se trata este complejo traumatismo. Su coste económico es elevado y, siendo los recursos limitados, cada unidad se concibe como centro de referencia de un área geográfica más o menos extensa. En estos momentos, en España hay once unidades de quemados. Además, contamos con varios servicios de cirugía plástica donde se atiende a pacientes con esta patología hasta un 15 % de SCT.

Está demostrado que uno de los factores que más influye en la disminución de la morbimortalidad del paciente quemado es la rapidez en el inicio de un tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que de poco serviría disponer de unidades punteras en tecnología y preparación para el tratamiento de quemaduras si la atención que recibiera el paciente fuera tardía o tuviera lugar en malas condiciones.

Para que el sistema funcione correctamente deben estructurarse una serie de actuaciones prehospitalarias que garanticen la atención del paciente quemado tanto en el lugar del accidente y durante su transporte como, en caso de ser necesario, en un hospital hasta que sea posible su traslado al centro de referencia. Es responsabilidad de las administraciones generar los recursos suficientes para garantizar una cobertura óptima desde todos los ángulos necesarios: logística, medios materiales y personal capacitado para el tratamiento de quemados.

2. Atención inicial prehospitalaria

La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar, su prioridad será identificar a las víctimas, así como garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado.(1) De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales.(2) En lo referente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.(3)

A nivel local, actuaremos enfriando la zona quemada con lo que dispongamos en aquel momento; puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante, debemos ser cuidadosos con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente podría provocar hipotermia con fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy en día, los servicios de emergencia utilicen, preferentemente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o provocar hipotermia.

En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, continuaremos con la irrigación con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisular. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso de productos anfóteros como Diphoterine®.

Si nos hallamos ante una víctima por corriente eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para retirarla de la fuente; si esto no es posible, utilizaremos algún material que no sea conductor con el objetivo mencionado de separarla de la fuente.(4)

Con el fin de sistematizar, dividiremos la atención médica inicial del quemado en:

• valoración primaria;
• valoración secundaria.

La valoración médica primaria pasa por considerar que todo paciente quemado es, potencialmente, un paciente politraumatizado, ya que la quemadura es consecuencia de un suceso accidental que puede haber causado también otro tipo de lesiones tan importantes o más, incluso, que la propia quemadura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por identificar y descartar aquellos problemas que puedan comprometer de forma inmediata la vida del paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicación del llamado ABC de la reanimación, asegurando una vía aérea permeable y garantizando una adecuada función ventilatoria y cardiocirculatoria.
La exposición a gases calientes y humo procedente de la combustión de diferentes materiales puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría derivar en la formación de un edema que llegara a obstruir la vía aérea. Inicialmente, se debe administrar oxígeno humidificado al 100 % a todos los pacientes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápidamente, por lo que, en caso de sospecha de afectación de las mismas por humo o gases, se debe monitorizar de forma continua el estado respiratorio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio. La intubación endotraqueal se debe hacer antes de que el edema oblitere la vía aérea.2
Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas circunferenciales de espesor total son algunos de los síntomas que nos harán sospechar que hay afectación de la vía aérea.
La presión arterial no es el mejor método para monitorizar un paciente con quemaduras extensas debido a los cambios fisiopatológicos que acompañan estas lesiones. El control del pulso nos puede ayudar más en la monitorización de la resucitación hídrica.