Presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo
Dr. Ricardo Palao Doménech
1. Introducción
Una de las grandes problemáticas de los pacientes que han sufrido quemaduras es la frecuente aparición de cicatrices hipertróficas, inclusive queloideas. La prevalencia varía según los diferentes estudios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia a desarrollar estas cicatrices patológicas puede ser debida a factores como la edad, el origen étnico, así como a la gravedad y localización de la quemadura.(1) Anatomopatológicamente esta cicatrización se debe a una alteración en la piel, concretamente de la dermis.
Histológicamente, hay una proliferación dérmica con inflamación, fibrosis y un gran depósito de proteínas de la matriz extracelular. Clínicamente se presenta como una cicatriz eritematosa, rígida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento es difícil, por varios motivos: a) existe un gran número de ellos (de dudoso resultado); b) efectos indeseados, y c) confusión con el diagnóstico diferencial entre cicatriz hipertrófica y queloide (aunque, de hecho, ambos procesos tienen distinta etiopatogenia y expresión clínica).
En la tabla 1 analizamos las diferencias entre ambos tipos de cicatrices.
A continuación analizaremos los tratamientos que están siendo utilizados, bien como prevención en la aparición de estas cicatrices o como tratamiento paliativo en el caso de que ya estén presentes.
2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el método de tratamiento principal de las cicatrices hipertróficas desde el año 1970, aunque el origen de su uso para tal indicación se remonta al 1800. Empezaron a utilizarse al observar mejoría en el aspecto de las cicatrices de diferentes pacientes, así como una mayor rapidez de la maduración y una ausencia de hipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la presoterapia nunca se ha probado científicamente, hay evidencia basada en numerosos estudios de casos, de aspecto dermatológico, histológico o clínico.
Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduración de las cicatrices hipertróficas aún no están del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:(2)
Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervención quirúrgica, así como aumentar la movilidad articular. Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolor asociado con las cicatrices hipertróficas activas.
2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
Su implantación se inicia tan pronto como la herida está completamente cerrada y apta para tolerar presión; se aplica directamente sobre la piel y bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo, algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma más temprana utilizando prendas más finas y sin ejercer tanta presión.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de forma continua al menos 23 horas al día (sólo se quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz esté madura, es decir, durante un mínimo de seis meses hasta un máximo de dos a tres años. Durante el tratamiento se debe reevaluar periódicamente que la prenda siga ejerciendo la presión adecuada; si no es así, se debe cambiar por una nueva. Las prendas de presoterapia están hechas de materiales elásticos y presionan el cuerpo porque tienen menor tamaño que la zona anatómica a tratar.
Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia:
En referencia a la presión requerida para que ésta sea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál es la cantidad adecuada; no obstante, como término medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los 40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.
2.2 Inconvenientes y efectos indeseables
A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de evidencia científica sobre la eficacia y cantidad de presión adecuada, la presoterapia sigue siendo uno de los principales tratamientos de las cicatrices hipertróficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios reglados para justificar, científicamente, su uso.
2. Presoterapia
Las prendas de presoterapia han sido el método de tratamiento principal de las cicatrices hipertróficas desde el año 1970, aunque el origen de su uso para tal indicación se remonta al 1800. Empezaron a utilizarse al observar mejoría en el aspecto de las cicatrices de diferentes pacientes, así como una mayor rapidez de la maduración y una ausencia de hipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la presoterapia nunca se ha probado científicamente, hay evidencia basada en numerosos estudios de casos, de aspecto dermatológico, histológico o clínico.
Los mecanismos exactos por los que la presoterapia influye positivamente en la maduración de las cicatrices hipertróficas aún no están del todo esclarecidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:(2)
- controla la síntesis de colágeno, al limitar el aporte de sangre, oxígeno y nutrientes a la cicatriz;
- acelera la madurez de las cicatrices al reducir, rápidamente, la producción de colágeno y al reemplazar la presión ejercida por la piel dañada sobre los tejidos subyacentes;
- promueve la reagrupación de las fibras de colágeno.
Todos estos efectos pueden reducir la incidencia de bridas y la necesidad de intervención quirúrgica, así como aumentar la movilidad articular. Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolor asociado con las cicatrices hipertróficas activas.
2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
- tratamiento de cicatrices hipertróficas ya establecidas;
- profilaxis de heridas que tardan más de catorce días en curar espontáneamente;
- profilaxis en quemaduras y heridas que precisan de la colocación de autoinjertos.
Su implantación se inicia tan pronto como la herida está completamente cerrada y apta para tolerar presión; se aplica directamente sobre la piel y bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo, algunos autores defienden la posibilidad de empezar el tratamiento de forma más temprana utilizando prendas más finas y sin ejercer tanta presión.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de forma continua al menos 23 horas al día (sólo se quitan para lavarlas y durante la ducha). El tratamiento tiene que seguirse hasta que la cicatriz esté madura, es decir, durante un mínimo de seis meses hasta un máximo de dos a tres años. Durante el tratamiento se debe reevaluar periódicamente que la prenda siga ejerciendo la presión adecuada; si no es así, se debe cambiar por una nueva. Las prendas de presoterapia están hechas de materiales elásticos y presionan el cuerpo porque tienen menor tamaño que la zona anatómica a tratar.
Hay dos tipos principales de prendas de presoterapia:
- vendas, medias elásticas y prendas tubulares;
- prendas a medida manufacturadas (en España disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi y Voe).
En referencia a la presión requerida para que ésta sea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál es la cantidad adecuada; no obstante, como término medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los 40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.
2.2 Inconvenientes y efectos indeseables
- Pobre cumplimiento terapéutico por parte del paciente (es el más frecuente, con un 60 %), sobre todo en los pacientes infantiles.
- Alteración psicosocial: debido al color de las prendas y al hecho de tener que llevarlas durante todo el día, la autoestima de los pacientes y sus relaciones sociales pueden resultar afectadas.
- Disconfort por calor, especialmente en verano.
- Erosiones y úlceras cutáneas, flictenas.
- Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce).
- Deformidades odontoesqueléticas.
- A los niños les pueden resultar dolorosas.
- Disfunción fisiológica (por ejemplo: absorción de carbohidratos; alteraciones de la temperatura rectal y de la presión arterial; disfunción del sistema nervioso autónomo, etcétera).
- Dificultad de ejercer presión en zonas anatómicas cóncavas y en flexuras.
- Pérdida progresiva de la presión ejercida por la prenda con el uso continuado (pérdida de efectividad del 50 % en ocho semanas).
- Falta de evidencia científica.
A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de evidencia científica sobre la eficacia y cantidad de presión adecuada, la presoterapia sigue siendo uno de los principales tratamientos de las cicatrices hipertróficas en los pacientes quemados. Los propios pacientes son los que valoran el hecho de seguir este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios reglados para justificar, científicamente, su uso.
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